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TERAPIA DE RADIACI√ďN PARA EL CEREBRO COMPLETO

La terapia de radiaci√≥n para el cerebro completo (TRCC) se utiliza para el tratamiento de met√°stasis m√ļltiple del cerebro. Tambi√©n se utiliza para aquellos pacientes con una met√°stasis avanzada afuera del cerebro y para lo que se conoce como "estatus de pobre actuaci√≥n" ( la habilidad de poder cuidarse a uno mismo). Como su nombre lo indica, la radiaci√≥n es administrada en todo el cerebro. La terapia de radiaci√≥n para el cerebro completo ha demostrado, en estudios de investigaci√≥n, poder extender la vida y la calidad de vida para los que tienen ese tipo de met√°stasis. De treinta a cuarenta porciento de los pacientes lograron obtener una reversibilidad en los s√≠ntomas, mientras que el setentaicinco al ochentaicinco porciento de los pacientes lograron una mejor√≠a y estabilizaci√≥n de sus s√≠ntomas, especialmente dolores de cabeza y ataques epil√©pticos. P√©rdida de funciones motrices (problemas en caminar, coordinaci√≥n, equilibrio, etc.) han sido tratados con menos √©xito.

Los efectos secundarios inmediatos de la terapia de radiaci√≥n completa del cerebro puede incluir p√©rdida de memoria, especialmente de memoria verbal (recordar lo que alguien le dijo), fatiga extrema, calvicie temporal, ronchas en la piel, inflamaci√≥n de la oreja, y p√©rdida de audici√≥n. Toxicidad a largo plazo, que puede ocurrir dentro de un per√≠odo de seis meses a dos a√Īos despu√©s de la TRCC, incluyen: p√©rdida de memoria, confusi√≥n, carencia de control urinario y falta de coordinaci√≥n. El efecto secundario m√°s temido a largo plazo es la demencia, ocurre en el uno al cinco porciento de los que reciben el tratamiento. Sin embargo, como las mujeres viven m√°s tiempo despu√©s de haber sido tratadas por met√°stasis del cerebro, la incidencia de la demencia es posible que aumente, ya que la demencia es un efecto secundario a largo plazo y puede ocurrir luego de seis meses o a√Īos m√°s tarde.

La radiaci√≥n se da diariamente, de lunes a viernes, por diez d√≠as o dos semanas. Algunos m√©dicos extender√°n la misma dosis de radiaci√≥n por un per√≠odo m√°s largo de tiempo a aquellas mujeres que tengan una buena prognosis, porque hay menos efectos secundarios a largo plazo. Los factores asociados con una expectativa de sobrevivencia incluyen ya sea una met√°stasis bien controlada o ninguna met√°stasis fuera del cerebro, y poder llevar a cabo actividades rutinarias sin ayuda. Como la mayor√≠a de quimioterapias son suspendidas durante la TRCC por causa de un incremento en la toxicidad, la extensi√≥n de la TRCC con dosis diarias m√°s peque√Īas no siempre es de beneficio. Hay cierta evidencia (pero no definitiva) que un per√≠odo de 5 d√≠as de radiaci√≥n es tan bueno como un per√≠odo de 10 d√≠as.

Se ha calculado que un cincuenta porciento de aquellos que reciben el TRCC tienen una recurrencia (reaparici√≥n de s√≠ntomas) en el cerebro dentro de un a√Īo. El tratamiento para recurrencias en el cerebro incluye radiocirug√≠a (v√©ase la explicaci√≥n m√°s abajo) o quimioterapia. Un estudio reciente demuestra que la re-irradiaci√≥n (hacer el TRCC por segunda vez) puede prolongar la vida por un promedio de varios meses de manera segura en un grupo selecto de pacientes. Factores importantes a tomar en cuenta en la re-irradiaci√≥n incluyen una buena reacci√≥n al TRCC la primera vez y un intervalo m√°s largo antes de la recurrencia.

El uso de radiosensores (agentes que supuestamente hacen que la met√°stasis del cerebro sea m√°s responsiva a la radiaci√≥n completa del cerebro) es experimental. Ning√ļn uso ha mostrado hasta el momento ser de beneficio.

TERAPIA DE RADIACI√ďN DEL CEREBRO COMPLETO SEGUIDO POR CIRUG√ćA DEL CEREBRO O RADIOCIRUG√ćA (BISTUR√ć GAMMA, CIBERBISTUR√ć, ETC).

Hasta recientemente la TRCC ha sido recomendada despu√©s de una extirpaci√≥n quir√ļrgica de una met√°stasis del cerebro o radiocirug√≠a, para poder reducir una recurrencia en el cerebro. Recientemente, TRCC seguido por una cirug√≠a o radioterapia se ha convertido en una cuesti√≥n muy pol√©mica.Desafortunadamente, no hay evidencia de alta calidad sobre esta cuesti√≥n para ayudar a los pacientes a decidir, excepto en el caso de una sola met√°stasis del cerebro donde el TRCC despu√©s de la cirug√≠a no extiende la sobreviviencia. En un estudio, las tasas de recurrencia en el cerebro fueron reducidas de un 70 % para aquellos que no recibieron TRCC y al 18 % para aquellos que recibieron TRCC. Sin embargo, algunos onc√≥logos de radiaci√≥n opinan que una mejor calidad de vida se obtiene si la TRCC se reserva para cuando, y si se presenta una recurrencia y que estudios radiol√≥gicos m√°s frecuentes(cada tres meses) permitir√≠an que alguna recurrencia se detectara suficientemente temprano para no comprometer la calidad de o la prolongaci√≥n de vida. Las recurrencias cerebrales pueden ser tratadas repetidamente con radiocirug√≠a siempre y cuando las met√°stasis sean peque√Īas, atrasando la TRCC y sus efectos secundarios indefinidamente.

Sin embargo, no hay ninguna garant√≠a que las met√°stasis del cerebro, si acaso ocurren, ser√°n peque√Īas, aun haciendo estudios radiol√≥gicos a intervalos de tres meses, y las met√°stasis grandes pueden comprometer la calidad de vida y longevidad severamente. Algunos doctores aconsejan a las mujeres con expectativas m√°s largas de vida a que esperen a que haya una recurrencia para someterse a la TRCC, posponi√©ndolo lo m√°s posible. Otros doctores aconsejan todo lo contrario. Ellos creen que las mujeres con expectativas de vida m√°s largas deber√≠an ser tratadas m√°s agresivamente para minimizar las posibilidades de tener recurrencias en el cerebro. Recurrencias en el cerebro sin TRCC se cree que son muy comunes y se ha calculado en varios estudios que ocurren en el 70-90% de los pacientes. Estamos en espera de una prueba cl√≠nica al azar la cual se est√° llevando a cabo para aclarar este asunto. Hasta entonces, todos los estudios est√°n prejuiciados o son parciales por el hecho de que las mujeres con las mejores prognosis son las m√°s factibles para recibir radiocirug√≠a sin TRCC.

Para diferentes opiniones sobre esta controversia, haga 'clic' en las entrevistas con el Dr. Andrew Seidman y el Dr. Kevin Camphausen en el "Doctor's Corner" y el debate sobre este asunto en la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica en 2006.

RADIOCIRUG√ćA (Bisturi Gama, Ciberbistur√≠, Bistur√≠-X o Radiocirug√≠a Estereost√°tica)

La radiocirug√≠a, tambi√©n llamada radiocirug√≠a estereost√°tica, es un procedimiento que dirige dosis muy altas de radiaci√≥n (m√°s altas que la TRCC) directamente a la met√°stasis del cerebro. Porque los rayos de radiaci√≥n convergen desde muchas direcciones en la zona de met√°stasis solamente, el resto del cerebro es salvaguardado de estas altas dosis. El nombre "radiocirug√≠a" es un poco enga√Īoso porque no es cirug√≠a. La radiaci√≥n se aplica desde fuera de la cabeza sin tener que cortar el cr√°neo. No es como lal TRCC, se dirige solo a la met√°stasis, no todo el cerebro, lo cual minimiza las toxicidad. Se puede usar para tratar las met√°stasis en lo profundo del cerebro, por ejemplo en el tronco cerebral, donde una cirug√≠a regular no puede llevarse a cabo con seguridad. Es considerada ser, al menos, tan efectiva como cirug√≠a reseccional, aunque esto no ha sido comprobado.

Radiocirug√≠a es el nombre que se da a varias tecnolog√≠as diferentes incluyendo gamma-bistur√≠, ciberbistur√≠, o x-bistur√≠. Son consideradas ser igualmente efectivas. Como la radiocirug√≠a generalmente no se usa para m√°s de tres met√°stasis a la vez o met√°stasis que son m√°s grandes de 3 cm, no es un sustituto para radiaci√≥n del cerebro completo o cirug√≠a. Algunos m√©dicos se salen de estos par√°metros y tratan a m√°s de tres met√°stasis y tumores de hasta 4 cm de tama√Īo. Severos efectos secundarios ocurren en solo el 1-2% de aquellos tratados. Estos incluyen ataques epil√©pticos, edema, hemorragia y radionecrosis (tejido muerto del tumor). Tratamientos tales como la quimioterapia o Herceptin generalmente no son descontinuados. Seg√ļn las met√°stasis del cerebro son detectadas m√°s y m√°s temprano y son m√°s peque√Īas, la radiocirug√≠a est√° siendo usada m√°s que la cirug√≠a. Debido a que la radiaci√≥n se toma varias semanas en reducir los tumores, los s√≠ntomas causados por las met√°stasis del cerebro no son aliviados inmediatamente. Por consiguiente, cirug√≠a regular es algunas veces necesaria para prevenir serios da√Īos en el cerebro causados por la presi√≥n de los tumores en el espacio reducido del cr√°neo. Desafortunadamente, radionecrosis (tejido muerto) de la radiocirug√≠a puede ser dif√≠cil de distinguir de una recurrencia. Aunque esto es generalmente tratado con corticoesteroides, algunas veces la cirug√≠a es necesaria para una biopsia de la lesi√≥n. La radiocirug√≠a puede repetirse si aparecen nuevas met√°stasis. Aunque no existe evidencia directa, se cree que es igualmente efectivo y m√°s segura que la cirug√≠a regular para met√°stasis de hasta 3 cm. La radiocirug√≠a tambi√©n puede usarse despu√©s de cirug√≠a regular o TRCC como una "ayuda" para prevenir que las met√°stasis del cerebro puedan recurrir.

Uno de los temas más controversiales en el tratamiento de metástasis del cerebro es si el TRCC es necesario después de radiocirugía. Para más sobre esto, lea la sección previa sobre la terapia de radiación del cerebro completo seguido por radiocirugía o cirugía.

CIRUG√ćA DEL CEREBRO (CRANEOTOM√ćA)

La cirug√≠a del cerebro (una forma de neurocirug√≠a conocida como craneotom√≠a) requiere que un neurocirujano haga una incisi√≥n en el cerebro para que f√≠sicamente remueva la met√°stasis y un peque√Īo margen del tejido a su alrededor. Suena mucho m√°s temible de lo que en realidad es. La cirug√≠a tiene un √≠ndice muy bajo de complicaciones, principalmente de infecci√≥n, aunque una hospitalizaci√≥n de varios d√≠as es requerida. Una estancia m√°s larga puede ser requerida si hay complicaciones. En a√Īos recientes, una tecnolog√≠a de imagen ha sido desarrollada la cual hace posible que se pueda ver con gran precisi√≥n la localizaci√≥n de la met√°stasis y los tejidos que le rodean. Esto ayuda a evitar da√Īos a las √°reas del cerebro que son importantes para el habla, la coordinaci√≥n, la memoria, y otras funciones.

La cirug√≠a del cerebro se utiliza para una o dos met√°stasis que se necesitan remover inmediatamente debido al potencial que existe para da√Īo al cerebro o si las met√°stasis son demasiado grandes para radiocirug√≠a. Algunos doctores remueven hasta cuatro met√°stasis dependiendo de su localizaci√≥n. La cirug√≠a tambi√©n es necesaria si el diagn√≥stico de una met√°stasis del cerebro no es certero, para poder efectuar una biopsia del tejido. Un 10% de las veces, la sospechada met√°stasis del cerebro puede ser un tumor cerebral primario, una masa no cancerosa, o una infecci√≥n. En algunas √°reas del cerebro, tales como el tronco cerebral, es muy peligroso hacer cirug√≠a.

Algunas, pero no todas, las terapias sistémicas son detenidas en anticipo de la cirugía y mientras la incisión esta sanando. La radiación completa del cerebro se administra a menudo después de cirugía para prevenir recurrencia de las metástasis del cerebro en la misma localidad o en áreas nuevas. Hay evidencia definitiva de que la TRCC extiende la vida cuando hay una sola metástasis del cerebro. (Véase la terapia de radiación para el cerebro completo y radiocirugía estereostática para discusión de esta cuestión). Radiocirugía después de la cirugía puede usarse como "ayuda" para prevenir recurrencias en el sitio de la cirugía.

QUIMIOTERAPIA Y TERAPIA SIST√ČMICA

La quimioterapia no ha sido estudiada extensivamente para met√°stasis del cerebro en el c√°ncer del seno. La opini√≥n general ha sido que las drogas de quimioterapia no son capaces de cruzar la barrera de la sangre del cerebro. Recientemente ha habido un inter√©s renovado en la quimioterapia porque est√° surgiendo evidencia de que seg√ļn las met√°stasis del cerebro crecen, ellas pueden interrumpir la barrera de sangre del cerebro, haciendo posible que las drogas de quimioterapia se introduzcan al cerebro. Algunas drogas contra el c√°ncer, tales como Tykerb y Xeloda han cruzado la barrera craneal, convirti√©ndose en buenos tratamientos luego del tratamiento de radiaci√≥n. Algunos m√©dicos utilizan estas drogas antes utilizar radiaci√≥n intentando controlar la met√°stasis por m√°s tiempo. Otros, las utilizan luego de la radiaci√≥n para prevenir recurrencias en el cerebro. ( this section does not appear in current English versi√≥n, I deleted it here and added the drugs info which was not there before)Los estudios han demostrado que en algunos casos las met√°stasis del cerebro se encogen en respuesta a la quimioterapia, pero no se sabe si esta respuesta en realidad prolonga la vida. Algunos estudios han sugerido que Xeloda (capacitabine), alta dosis de methotrexate, las drogas de platino "carboplatin" y "cisplatin" y Adriamycin (doxorubicin) pueden ser efectivas en reducir las met√°stasis del cerebro.

TERAPIAS HORMONALES

Las terapias hormonales tales como "Tamoxifen", "Letrozole" (Femara) y "megastrol acetate" (Megace) han demostrado ser efectivas en el tratamiento del cáncer del seno con metástasis cerebral. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con metástasis del cerebro tienen tumores que son recepto-negativos al estrógeno. Aquellas mujeres cuyos tumores han sido comprobados como recepto-positivos al estrógeno pudiesen ya haber creado una resistencia a las terapias hormonales existentes. Se asume que los tratamientos hormonales no funcionarán en estas mujeres. Un área importante de investigación es la que trata de determinar cuan a menudo el "estatus" de las metástasis del cerebro es diferente al estatus hormonal del tumor primario. Hay evidencia preliminar que en metástasis, incluyendo metástasis del cerebro, los marcadores para el receptor de estrógeno y el receptor de progesterona, así como para el HER2 negativo cambian en un 10 porciento de los casos.

CORTICOSTEROIDES

Corticosteroides o esteroides son generalmente la primera terapia que se administra a las mujeres con met√°stasis del cerebro. El esteroide preferidol es "dexamethasone" (Decadron). Se da en forma de p√≠ldora o como una inyecci√≥n para reducir la edema (inflamaci√≥n del cerebro). Puede empezar a tener efecto dentro de unas cuantas horas. La dosis inicial es de 4 a 16 mg por d√≠a con una variedad de horarios. Usualmente es mejor dar la dosis completa con el desayuno o dividirla entre el desayuno y el almuerzo para interrumpir las horas de sue√Īo lo menos posible.

Los esteroides pueden continuarse por semanas o periodos a√ļn m√°s largos. Sin embargo, mientras m√°s prolongado sea su uso, peor son los efectos secundarios. Los efectos secundarios de los esteroides pueden ser muy serios, pero la inflamaci√≥n del cerebro que contrarrestan estos puede ser a√ļn m√°s seria y quiz√° hasta amenazante a la vida. Algunos efectos secundarios comunes por el uso extendido de esteroides incluye aumento de peso, debilidad de los m√ļsculos (miopat√≠a), insomnio, cambios en el estado de √°nimo, acn√©, osteoporosis, hipertensi√≥n, inflamaci√≥n de la cara, cataratas, osteonecrosis (muerte de las c√©lulas del hueso), cicatrizaci√≥n lenta, pulmon√≠a y diabetes. Los m√©dicos pueden revisar la glucosa de la sangre (para la diabetes) y recetar medicamentos para prevenir la pulmon√≠a o la gastritis si acaso es necesario administrar esteroides por tiempo prolongado.

La dosis de los esteroides puede disminuirse seg√ļn otras terapias entren en funci√≥n. La dosis deber√≠a ser tan baja como sea posible. Una complicaci√≥n com√ļn es la miopat√≠a (debilidad de los m√ļsculos) la cual puede mal interpretarse como un avance de la met√°stasis del cerebro, provocando el uso de m√°s esteroides los cuales solo empeorar√≠an la miopat√≠a. La terapia f√≠sica puede ser de beneficio para los pacientes con miopat√≠a. Aquellas cuyas met√°stasis del cerebro han sido encontradas por im√°genes y quienes todav√≠a no tienen s√≠ntomas pueden evitar el uso de esteroides completamente. El uso de dosis m√°s bajas de esteroides est√° bajo estudio. No descontin√ļe s√ļbitamente el uso de esteroides a menos que sea una emergencia. Las dosis deben disminuirse gradualmente.

ANTICONVULSIVOS

Los anti-convulsivos se usan en pacientes que han tenido ataques epilépticos. Los estudios demuestran que tomarlos antes de haber tenido ataques epilépticos no previene estos ataques en el futuro. Los anti-convulsivos más modernos tienen menos efectos secundarios que los más antiguos. Hacen que los pacientes tengan menos somnolencia y tienen menos efectos en la cognición. Sin embargo, como vienen en forma de píldora, los pacientes muy enfermos puede que no puedan tomarlas y requerirán de la medicina se administrara de forma intravenosa.

Lea más acerca de la quimioterapia y terapia hormonal en la Bibliografía Selecta.

Lea más acerca de cirugía del cerebro tradicional, radiación del cerebro completo, y radiocirugía estereostática en la Bibliografía Selecta.